Prawo dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w opiece okołoporodowej

I. Prawo pacjentki do dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie profilaktyki konfliktu serologicznego.

Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia kobietom ciężarnym szczególnej opieki zdrowotnej. Opieka ta jest realizowana poprzez przyznanie kobietom w ciąży szczególnych uprawnień w zakresie dostępu do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych oraz dostępu do leczenia farmakologicznego. Uprawnienia te wyrażają się w dostępie do procedur medycznych zgodnych ze standardami aktualnej wiedzy medycznej w okresie przebiegu ciąży, jak również w okresie porodu i połogu.
Informacja o zasadach profilaktyki konfliktu serologicznego jest jedną z informacji, którą lekarz ginekolog powinien przekazać pacjentce w ciąży Obowiązek ten wynika wprost z art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z tym przepisem pacjentka ma prawo otrzymać informacje o proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania. Realizacja przez lekarza tego obowiązku warunkuje możliwość wyrażania przez pacjentkę świadomej zgody. Brak informacji o profilaktyce obiektywnie nie stworzy możliwości jej wdrożenia i tym samym może stworzyć podstawy do odpowiedzialności z tytułu skutków zdrowotnych wynikających z faktu zaniechania tej profilaktyki.
Jeżeli lekarz ginekolog stwierdził, że spełnione są kryteria medyczne zastosowania immunoglobuliny Anty –RhD pacjentce w ciąży powinen wystawić skierowanie na jej podanie. Informacja o fakcie wystawienia skierowania powinna zostać odnotowana w dokumentacji indywidualnej pacjentki, a kopia tego skierowania załączona do dokumentacji medycznej.
Odmowa wystawienia skierowania stanowi wyraz decyzji terapeutycznej a zatem musi być oparta na kryteriach medycznych, które lekarz bierze pod uwagę na podstawie przeprowadzonego badania pacjentki. Odmowa jest zatem uzasadniona w każdej sytuacji w której lekarz ustali kliniczne przeciwskazania do zastosowania profilaktyki lub też braku jakichkolwiek wskazań do stosowania tej procedury medycznej. W sytuacji, gdy lekarz stwierdził przeciwskazanie do podania immunoglobuliny Anty –RhD pacjentce w ciąży, powinien to szczegółowo opisać w dokumentacji medycznej oraz w sposób zrozumiały dla pacjentki wyjaśnić jej dlaczego nie może zastosować tej metody leczniczej.
Tak ponieważ, jest to procedura profilaktyki konfliktu serologicznego i w ramach tej profilaktyki otrzymanie immunoglobuliny Anty –RhD, stanowi świadczenie gwarantowane, do którego uprawniona jest kobieta w ciąży.
Bezpośrednim skutkiem braku świadomości pacjentki o zasadach profilaktyki konfliktu serologicznego może być nie wdrożenie tej profilaktyki pomimo zaistnienia wskazań uzasadniających jej zastosowanie. Powyższa sytuacja może prowadzić do naruszenia prawa pacjentki do dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych ze środków publicznych oraz zrodzić roszczenia cywilnoprawne po stronie pacjentki. Fakt nie wdrożenia wymaganego schematu w standardach postępowania terapeutycznego w zakresie profilaktyki konfliktu serologicznego może prowadzić do negatywnej oceny tego faktu przez NFZ w ramach kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie ginekologii i położnictwa.

II. Zasady dostępu pacjentki w ciąży do refundowanej immunoglobuliny Anty –RhD w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej.

Lekarz, który udziela świadczeń zdrowotnych pacjentce w ciąży, w poradni specjalistycznej, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie ginekologii i położnictwa z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Accordion Sample Description Zasady organizacji poradni AOS w zakresie udzielania świadczeń w obszarze ginekologii, muszą zawierać schemat postępowania zgodnie z którym pośród personelu medycznego będzie wyznaczona osoba realizacja procedury medycznej polegającej podaniu immunoglobuliny Anty-RhD.
W podstawowej opiece zdrowotnej osobom uprawnioną do podania immunoglobuliny Anty -RhD w trakcie ciąży jest położna środowiskowa. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wiąże się z zapewnieniem realizacji tych świadczeń pacjentkom w ciąży. Każda z pacjentek powinna do 26 tygodnia ciąży złożyć deklarację wyboru położnej środowiskowej i tym samym uzyskać prawo opieki realizowane przez nią.
Informację o opisie udzielonych świadczeń zdrowotnych w tym o zleceniu i podaniu immunoglobuliny Anty–RhD należy wpisywać w historii zdrowia i choroby pacjentki, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych.
W opiece ambulatoryjnej poradnia, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń z NFZ.
Poprzez sprawozdanie do właściwego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Kod świadczenia: 5.05.00.0000096: „podanie immunoglobuliny anty-RhD pacjentce RhD-ujemnej w 28-30 tygodniu ciąży, świadczenie do sumowania w zakresie położnictwa i ginekologii - obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD”.

III. Zasady dostępu do immunoglobuliny Anty –RhD w opiece szpitalnej.

Jedynie oddziały Szpitali które zawarły z NFZ umowę na pierwszy, drugi lub trzeci poziom referencyjny w zakresie położnictwo i ginekologia.
Kod świadczenia 5.53.01.0000013 - Podanie  immunoglobuliny anty-RhD pacjentce RhD-ujemne. Zarządzenie wskazuje na: "konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem  (w przypadku wykorzystania produktu leczniczego  dystrybuowanego przez RCKiK nie podlega rozliczeniu),  - produkt do rozliczenia wyłącznie w zakresie położnictwo i  ginekologia - pierwszy lub drugi lub trzeci poziom referencyjny zgodnie  z warunkami realizacji określonymi w lp.39  zał. nr 4 do  rozporządzenia szpitalnego),  - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 99.111"

IV. Kontrola NFZ

Zasadność jest jednym z kryteriów oceny realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Podstawowym celem funkcjonowania Funduszu jest działanie na rzecz ubezpieczonych, a więc zdefiniowanie w ramach kontroli ograniczenia dostępności lub nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczenia gwarantowanego może skutkować negatywną oceną i zastosowaniem kary umownej. Ogólne Warunki Umów uprawniają NFZ do nałożenia kary umownej w sytuacji stwierdzenia: 1) nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy 
- § 30 ust. 1 pkt 1 lit d OWU w wymiarze do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie; 2) gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób naruszający przepisy prawa - § 30 ust. 1 pkt 3 lit d OWU w wymiarze do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie, za każdy rodzaj stwierdzonego naruszenia; 3) udzielania świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie - § 30 ust. 1 pkt 3 lit h OWU w wymiarze do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie, za każdy rodzaj stwierdzonego naruszenia.